慢病管理一直是醫(yī)療系統(tǒng)的難題，也時長困擾著許多慢病患者，不能及時發(fā)現(xiàn)、不能提前得到預(yù)防、得病后沒有統(tǒng)一的管理體系和標準等，都使得慢病管理這個本應(yīng)得到重視的問題長期得不到很好的解決。近日，山西省太原市陽曲縣推出的“縣鄉(xiāng)一體化慢病管理模式”為這一難題提供了新的解決方案，受到廣大群眾和患者的歡迎。

　　縣域醫(yī)療機構(gòu)是慢病防控的主戰(zhàn)場，承擔(dān)著縣域百姓健康的重要任務(wù)。陽曲縣“縣鄉(xiāng)一體化慢病管理模式”是自醫(yī)改開始，在政府主導(dǎo)推進下，以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為契機，積極打造“縣鄉(xiāng)一體化慢病管理中心”，以“五早+兩防”創(chuàng)新模式為核心，以“巡回醫(yī)療”為措施，創(chuàng)新實踐出一套慢病管理模式——“陽曲模式”；依托縣鄉(xiāng)一體化“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理平臺”，形成“以縣級醫(yī)院為指導(dǎo)、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的慢性病三級預(yù)防體系，建立了“慢性病篩查-轉(zhuǎn)診-管理”閉環(huán)管理，實現(xiàn)從“治療為主”向“預(yù)防為主”的轉(zhuǎn)變，將縣域群眾疾病控制在“萌芽”階段，從早發(fā)層面真正成為陽曲百姓慢病治療的健康守門人。

　　陽曲縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民彭女士由于經(jīng)?？人圆贿m，在衛(wèi)生院工作人員的引導(dǎo)下參與了肺功能篩查，不幸確診患有慢阻肺。篩查團隊迅速通知彭女士，并與上級醫(yī)院制定了詳細的診療計劃。后經(jīng)縣醫(yī)院特聘專家羅教授制定了治療方案順利入院治療，病情得到有效控制后出院，現(xiàn)同樣被納入“1+1+1+AI”醫(yī)生團隊慢病管理，并經(jīng)過定期復(fù)查，確保了她的病情得到有效控制并逐漸好轉(zhuǎn)。類似這樣的例子在陽曲模式下比比皆是。

　　在陽曲模式的創(chuàng)新模式里，突破了以往坐著等患者上門的傳統(tǒng)做法，讓醫(yī)務(wù)工作者走出去為患者服務(wù)成為了常態(tài)。他們開展全民健康篩查，在全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，對18歲以上的人群展開了全民健康篩查行動，廣泛開展呼吸系統(tǒng)、心腦血管等重大慢性疾病的早期檢測。自創(chuàng)并施行“五早+兩防”服務(wù)模式，實現(xiàn)了慢病的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療、早管理。

　　開展“巡回醫(yī)療”，充分發(fā)揮工分制績效考核，建立巡回醫(yī)療慢病管理團隊，包括心腦血管疾病管理團隊、代謝系統(tǒng)疾病管理團隊、呼吸系統(tǒng)疾病管理團隊等，通過義診、坐診、線上線下培訓(xùn)等方式，讓縣級醫(yī)院專家每周定期下沉幫扶基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，落實“巡回醫(yī)療”機制，提升基層慢性病診療服務(wù)能力。

　　在管理組織服務(wù)架構(gòu)上，陽曲縣建立了由縣委縣政府強力領(lǐng)導(dǎo)、縣衛(wèi)健局牽頭、醫(yī)保系統(tǒng)配合、陽曲縣人民醫(yī)院主導(dǎo)業(yè)務(wù)的“大網(wǎng)格”，和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與村民公共衛(wèi)生委員會具體落實、云聯(lián)醫(yī)療專業(yè)服務(wù)的“小網(wǎng)格”，為“陽曲模式”的實施提供了強有力保障。

　　在此基礎(chǔ)上，陽曲縣還深化了現(xiàn)有的三級轉(zhuǎn)診機制，建立了縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的轉(zhuǎn)診綠色通道，保證患者能夠及時獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。對于確診的重癥患者，縣醫(yī)療集團會立即啟動應(yīng)急預(yù)案，確保他們能夠在最短時間內(nèi)接受專業(yè)治療。

　　“陽曲模式”讓老百姓可以享受更標準、專業(yè)的診療，其內(nèi)容如下：

　　1. 制訂慢病管理標準：引入廣州國家實驗室、國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心慢病管理路徑，實現(xiàn)慢性病診斷標準化、治療標準化、管理標準化、分級診療標準化。

　　2. 多學(xué)科聯(lián)合門診：通過遠程會診系統(tǒng)，基層醫(yī)生可以一鍵呼叫上級醫(yī)生協(xié)助解決疑難問題，實現(xiàn)了“信息多跑路，百姓少跑腿”。

　　3. 名醫(yī)下沉精準幫扶：長效引進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源支持：引進了北上廣知名醫(yī)院專家團隊及省內(nèi)三甲醫(yī)院權(quán)威專家，建立了完善的標準化慢病管理路徑，把專家融入各個慢病管理小組中，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)專家服務(wù)精準下沉。

　　4. AI輔助診斷：引入中科院軟件研究所醫(yī)療垂直人工智能大模型Med-G0，利用人工智能技術(shù)提高診斷準確性，并輔助各級醫(yī)生為每位患者制定個性化的管理方案。

　　5、在2023年，與鐘南山院士團隊合作，根據(jù)廣州實驗室提供的標準化路徑，展開了大規(guī)模的慢阻肺篩查行動。

　　此外，陽曲縣還通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”工程，建成了融合云PACS、云LIS、云HIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、居民健康檔案系統(tǒng)、家庭醫(yī)生手機APP等多個平臺數(shù)據(jù)的“健康陽曲平臺”，實現(xiàn)了慢病業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通。通過“健康陽曲平臺”，居民就能完成從預(yù)約掛號到問診購藥、慢病篩查到轉(zhuǎn)診管理的全生命周期健康管理過程，將醫(yī)療服務(wù)延伸到了居民的家門口，讓老百姓足不出戶便捷就醫(yī)。

　　陽曲縣是太原市率先開展“雙打包”付費改革工作試點縣，改革工作的有效施行，真正減輕了患者和家庭的就醫(yī)負擔(dān)，提高了醫(yī)療資源的使用效率，2023年度醫(yī)?；鸢慈祟^打包付費共計盈余293.56萬元，其中住院費用DRG付費盈余251.65萬元，門診費用盈余 41.91萬元。本年度截至目前，醫(yī)保數(shù)據(jù)依然處于可控范圍，保持平穩(wěn)運行態(tài)勢。慢病管理的有效實施，讓老百姓的錢花得明白、用得安心。

　　目前，陽曲縣的慢病管理取得了豐碩成果。截至目前，陽曲縣“縣鄉(xiāng)一體化慢病管理中心”建設(shè)項目疾病篩查共完成篩查100242人，其中通過篩查工作檢測出血常規(guī)異常5726 例，血脂異常5012 例，血糖異常2141例，危急 29 例，其中CT危急3例，血危急26例；“一縣一科”建設(shè)項目疾病篩查共完成篩查100242人，其中通過篩查工作檢測出肺功能異常者2298例，胸部CT異常3213例。呼吸健康人群隊列研究篩查共完成篩查19762例。血液檢測中腎功能異常1468例，肝功能異常2279例，心肌酶異常542例，危急 29 例，其中CT危急3例，血危急26例。胸部 CT 已出報告5325例，CT異常人員3213例。肺功能已出報告9185例，異常人員2298例。其中慢阻肺1級350例，慢阻肺2級261例，慢阻肺3級30例，慢阻肺4級3例。